(kelengkapan Karis/Karsu)

Tenggarong,                         2009

Kepada

Yth. BUPATI Kutai Kartanegara

Cq. Kepala Badan Kepegawan Daerah &

Diklat Kabupaten Kutai Kartanegara

Di-

Tenggarong

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1.       Yang Bertandatangan di bawah ini :

a.    Nama                                              :

b.   NIP                                                   :

c.    Pangkat/Gol. Ruang                  :

d.   Jabatan/Pekerjaan                    :

e.   Instansi                                          :

f.     Tempat/Tanggal Lahir              :

g.    Jenis Kelamin                               :

h.   Agama                                            :

i.      Alamat                                            :

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :

a.       Pada Tanggal                              :

b.      Di                                                    :

Telah melangsungkan perkawinan yang PERTAMA dengan wanita/pria :

1.       Yang Bertandatangan di bawah ini :

a.    Nama                                      :

b.   NIP                                           :

c.    Pangkat/Gol. Ruang          :

d.   Jabatan/Pekerjaan            :

e.   Instansi                                  :

f.     Tempat/Tanggal Lahir      :

g.    Jenis Kelamin                       :

h.   Agama                                    :

i.      Alamat                                    :

2.    Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a.       Fotocopy legalisir salinan surat nikah/akta nikah 2 (dua) lembar;

b.      Pas foto suami/istri ukuran 3x4 cm 3 (tiga) lembar;

c.       Fotocopy legalisir SK Pangkat terakhir 2 (dua) lembar dan

d.      Fotocopy legalisir SK CPNS 2 (dua) lembar.

3.    Berhubungan dengan itu, maka saya mengaharapkan agar :

a.       Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya;

b.      Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU saya;

4.    Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diperguanakan sebagai bahan mestinya.

Hormat Saya,

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

1.       KETERANGAN PERORANGAN

a.       Nama                                              :

b.      NIP                                                  :

c.       Pangkat/Gol. Ruang                       :

d.      Jabatan/Pekerjaan                          :

e.      Instansi                                          :

f.        Tempat/Tanggal Lahir                  :

g.       Jenis Kelamin                              :

h.      Agama                                          :

i.         Alamat                                          :

2.       SUSUNAN KELUARGA

a.       ISTRI/SUAMI

NO	NAMA	TANGGAL LAHIR	TANGGAL PERKAWINAN	ALAMAT	TANDATANGAN SUAMI
1	2	3	4	5	6

b.      ANAK

NO	NAMA	JENIS KELAMIN	TANGGAL LAHIR	NAMA AYAH/IBU	KET
1	2	3	4	5	6

Pelaihari,

Pemohon